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Please use this identifier to cite or link to this item: http://hdl.handle.net/10285/1272

NII Resource type: Thesis or Dissertation
Title: 看護師が痴呆高齢者と「場」を形成し維持するプロセスの構造化:デイケアの焦点をあてて
Other Titles: A Qualitative Study on the Development and Maintenance of Emotional Bond Between Nurses and Citizens with Senile Dementia Through Activities at a Day Care Center.
Authors: 堀内, 園子
Author-transcription: ホリウチ, ソノコ
Advisor: 小松, 浩子
Keywords: 痴呆(認知症)
高齢者
看護
デイケア
Issue Date: 10-Mar-2005
Abstract: Ⅰ.はじめに  人口の高齢化に伴い、痴呆高齢者の数も急増しており、日本における痴呆高齢者の数は、2005年には189万人、2015年には262万人に達すると推定されている(国立社会保障・人口問題研究所,1997.)。  こうした背景をふまえ、家で過ごす痴呆高齢者とその家族を支える1つのケア形態としてデイケアがある。デイケアは、痴呆高齢者の在宅支援サービスの中で利用頻度が最も高い(厚生統計協会,2001.)。  これまでのデイケアに関する研究は、デイケアの取り組みの紹介、プログラムの検討などが多く、痴呆高齢者自身に着目し、本人の持つ力や可能性に着目した研究はほとんど行われてこなかった。最近になって、痴呆高齢者自身に目を向け、その人が潜在的に持つ力に目を向けた研究が行われるようになってきた。  先行研究では、デイケアにおいて、痴呆高齢者が他者と作業活動という共有するものを持つことで、互いの存在に関心を持ち、相手の言葉や動きに応え、自分の力を発揮し、作用しあう「磁場」が生まれることが明らかになった(堀内,2000)。痴呆高齢者は、記憶と認知に障害のため、相手の思いを察したり、状況に応じた言葉を発せず、他者と関係を築くことは難しいとされてきた。先行研究では、他者と共有するものを持つことで、痴呆があっても、他者と関係を結び、自分の力を発揮する可能性が示された。しかし、「磁場」ができるプロセスに関与しているデイケア看護師の働きかけがいかなるものなのかまでは明らかにされなかった。周囲の者の働きかけが重要とされる痴呆ケア領域であるが、デイケアの看護師に焦点をあてた研究は全くといっていいほど行われていない。  そこで、本研究では、痴呆デイケアに携わる看護師が、痴呆高齢者をどのようにとらえ、関係を築いているかを明らかにし、他者との相互作用の中で、自分の力を発揮できるような「場」を看護者がどのように形成し、維持するかを明らかにした。 Ⅱ.研究目的  本研究の目的は、痴呆高齢者を対象としたデイケアで、看護師がどのようにして痴呆高齢者と関係を築き、他者との相互作用の中で、自分の力を発揮できるような「場」をどのように形成し、維持しているかを明らかにすることである。 【本研究における「場」のとらえ】 場所が単なる物理的な空間をさすのに対し、そこに存在する人と人、モノ、時間との間に相互作用が生まれ、何らかの共有できる雰囲気、様子を感じ取れる空間。  本研究では、記憶、認知の障害のある痴呆高齢者が、そこに集まった人、モノ、流れる時間の中において、互いを視野に入れながら、身振り、手振り、視線を交し合うといったやりとりで、互いの存在を認めあうゆるやかな人と人との間のありようとする。 Ⅲ.理論的前提  本研究では、看護師が痴呆高齢者との関係をどのようにとらえ、関係を築くのかというプロセスに着目し、また痴呆高齢者が他者と相互作用を行なう「場」を形成し、維持していくかに焦点をあてる。このことからシンボリック相互作用論を理論的前提とした。 Ⅳ.研究方法  1.研究デザイン グラウンデッドセオリーアプローチを用いた質的因子探索型研究  2.データ収集期間:2004年7月~12月           6月よりフィールドに慣れるため、デイケアプログラムに参加  3.データ収集の方法:デイケア看護師へのインタビューと、参加観察を併用した  4.データ収集の場と対象   1)データ収集の場:過去の研究で「磁場」という現象が見られた痴呆高齢者デイケア   2)インタビュー :研究への協力に同意を得られたデイケアに勤務する看護師。   痴呆高齢者へのケアが3年以上、デイケアに勤務歴が2年以上経過していることを条件とした。   3)参加観察の対象者:研究への同意が得られたデイケアに通うアルツハイマー型、または脳血管性痴呆あるいはその混合型による痴呆と診断された65歳以上の男女とした。  5.分析方法   インタビューデータと参加観察記録からグラウンデッドセオリーの分析ステップを用いた。 Ⅴ.結果と考察  1.対象の背景  1)インタビュー対象者:デイケアに勤務する看護師28名。全員が女性で、半数の14名が精神科病棟での臨床経験を持ち、痴呆病棟での看護を体験。臨床経験の平均年数は13.8年、そのうちデイケアでの臨床経験の平均年数は4.3年。インタビューは同じ対象者に2回~4回実施した。また、日々の利用者についての申し送り、15分~20分のショートカンファレンスにも出席し、看護師が各利用者をどのように捉えているかについてのデータ分析の参考にした。  2)参加観察の対象者:得られた場面数は73場面。そのうち16場面は、デイケアの看護をより鮮明にするために、デイケアのある病院内の痴呆病棟に了承を得て、観察を行なった。参加観察データは、デイケア利用者33名のものである。デイケア利用者の平均年齢は77歳、男性13名、女性20名であった。アルツハイマー型痴呆が14名、血管性痴呆が16名、混合型6名。  2.抽出されたカテゴリー  デイケア看護師が痴呆高齢者と関係を築くプロセスは、痴呆によって封じ込められた相手のもつ力や魅力を探り当てていく「その人の鉱脈を掘り当てる」プロセスであった。  この一連のプロセスは「かかわりの糸口を見つける」「心地よさと危険の指標の吟味」「培った経験やカンの埋没を防ぐ」「そばに居合わせる」というカテゴリーから成る。  「かかわりの糸口を見つける」は、看護師が痴呆高齢者の「繰り返される言動の意味の探索」を行い「断片的な情報をつなぎ合わせる」ことを通じて行なわれる。適切な言葉がうまく出ない痴呆高齢者とのやりとりでは、前後の状況やいつもの様子から、相手の思いを察し「迎え読み」を行なう。  「心地よさと危険の指標の吟味」は、痴呆高齢者の「疾病や加齢に伴う変化を見極める」こと「今、その時の本人の状況と願いを推し量る」こと「他のスタッフや家族との情報の共有」を通して、本人の望むことを自由にしてもらいながらも、デイケアでの活動が過度な刺激となって、疲労を蓄積させ、精神症状を悪化させないようにしていた。またそれぞれの加齢変化による日常生活への影響を考慮した工夫をすることもこの中に含まれる。  カテゴリー「培った経験やカンの埋没を防ぐ」は、その人が過去に行なっていた趣味や得意だったことをやみくもに提案するのではなく、今その人が持つ力についてアセスメントを行なった上で「熟練した技・コツの活かしどころを見つける」ことをしながら「強要することのない依頼」をし、披露してもらうという働きかけである。  「そばに居合わせる」は「身近なことを一員となって行なう」「花鳥風月を共に味わう」という2つのサブカテゴリーから成る。日常生活の中で、連続した時間を共有し、四季折々の行事を共にしていくことで、記憶の障害があっても、懐かしく思いあう関係ができる。 3.カテゴリー同士の関係 「その人の鉱脈を掘り当てる」ことと「場」を形成との関係  「その人の鉱脈を掘り当てる」かかわりは、痴呆高齢者にとって、デイケアという「場所」が安心できるという意味を持つ「場」が形成するプロセスである。すなわち、痴呆高齢者の「鉱脈を掘り当てていく」プロセスは痴呆高齢者が他者との関係を結ぶ「場」を生み出すプロセスでもあった。ここで強調しておきたいことは、「場」を作るかかわりは、掘り起こした個々の鉱脈を、他の利用者の前で紹介し、さらに鉱脈の輝きを看護師-本人の二者関係で終了させない点である。デイケアは常に他の利用者のまなざしがある。看護師が掘り当てた鉱脈を、他の利用者にわかってもらえるように披露し、他者のまなざしによって本人が必要以上に緊張してしまわないようにする。他者のまなざしを意識しながら、そこにある環境をまるごと取り入れた働きかけによって「場」は形成される。「場」が形成されるとは、その人の居る場所・時間・空間に意味が付加されることである。デイケアという物理的な場所が、多少失敗してかまわない、誰も咎めない、ゆっくり身を置いていられるという意味をもった時、他者と関係を築き、自分の持っている力が引き出される。  通常、我々は、ある場所、空間、時間の流れの中に身を置き、自然の光や空気、人々との交わりなどを通し、そこに意味を見出し、自分の安らげる「場」をもつ。しかし、痴呆高齢者は、記憶と認知の障害によって、場所、空間、流れる時間の意味を正確にキャッチし、キャッチした意味を持ち続けることが難しい。キャッチしても、それが歪んで受け止めることもある。そのため、意味をできるだけ正確に受け取ってもらう働きかけが必要になる。それが「場」を生み出すものであり、形成された「場」を維持していく働きかけになる。もし、働きかけが適切でなければ、場所や空間、時間に意味が付加されても、そこに居る人には冷たい居心地の悪いものとなる。  「場」を維持するカテゴリーとして、「『場』の揺れを和らげる」「『場』の方向性を決める」の2つが抽出された。  「『場』の揺れを和らげる」のサブカテゴリーは「グループの中の違和感をしずめる」「バランスをとる」である。デイケア利用者の誰かが不安になったり、混乱した時に、他の利用者にとってのその人の存在が異質にならないように、仲間との摩擦をおさめたり、傍観者が生まれないような「場」への働きかけを行なっていた。  「『場』の方向づけをする」は、利用者が自由に出たり入ったりできる「ゆるやかな枠組み」を作り、「ここぞという時の演出」をし、沈んだ「場」を盛り上げ、過剰に盛り上がる「場」の向きを定めていた。  鉱脈を掘り当てる関わりが続けられ、「場」が維持されると、「場」はより居心地よく安心できるものとなる。この「場」は「そこにかかわる全てがかけがえのないものになる場」である。集まる全ての人、そこで起こるやりとり、かもし出す雰囲気、状況、全てがそれぞれにとって大切なものとなる。痴呆症状は進行性するため、形成された「場」が永遠に維持はされること難しい。しかし、記憶がつながらず、自分の目の前に居る人に心を許していいか、と不安に苛まれる時間が一瞬でもなくなるなら、「場」は痴呆高齢者にとって必要なものであると考える。  「そこにかかわる全てがかけがえのないものになる場」は「『場』にほどよい着地点を作る」「交換が成立する」の2つのカテゴリーから成る。  「『場』にほどよい着地点を作る」は「揺らぎに持ちこたえながら揺らぎを活かす」と「気持ちが向くまで待ちながら、その人の席をあけておく」の2つのサブカテゴリーから成る。  いったん安らげる「場」が生まれても、そこに集まる人や環境によって「場」は揺らぐ。「場」が形成されたばかりでは、揺らぎに「場」が持ちこたえられない危うさがあるので、看護師は「場」が和らぐよう働きかけるが、維持されてきている「場」なら、「場」のゆらぎを利用する。  「交換が成立する」は、「あたたかなまなざしを送り-送り返すやりとり」「『なんとなく通じる』関係の中に身を置き続ける」の2つのサブカテゴリーから成る。  共に居ることについて了解しあえた時、やりとりが生まれる。やりとりは、言葉だけでなく、さまざまなものを通じて行なわれる。空間の共有し、相手に応える間合いを図ることで、時を共有する。相手がどの程度理解しているかはわからないが、かけがえのない「場」になっている場合は、とりあえず互いに納得していそうかどうかは見えてくる。あいまいな中に身を置き、やりとりを重ねることは、相手のもつ可能性を信じていなければできない。この中で、看護師は、痴呆高齢者本人でさえも気付かない一面を、掘り当てたりする。時には、痴呆高齢者どうしがお互いの力を認め、看護師の力や魅力までも引き出すような魅力的な「場」が生まれる。  このような「場」は、そこに居るものすべてをまるごと受け止めてくれる。痴呆はものを新しく覚えられない、物事を理解できないだけでなく、培ってきた自分の歴史を喪失することであり、獲得してきた誇りや信頼までも脅かされることである。自分をまるごと受け止め、安らげる「場」があることは、痴呆症状の消失は困難でも、自分の居場所を感じることが出来る。  今後は、本研究で明らかになった「場」を形成する看護が他でも見られるかを検討していく必要がある。また、看護師の「場」を形成し、維持する技術の習得過程にも目を向け、痴呆ケアの基礎教育や卒後教育などの分野に活かした、痴呆のタイプ別に分析や、多くの痴呆高齢者本人の言葉聞きながら、痴呆老人の理解が深められ,ケアに活かせると考える。
Abstract-Alternative: Purpose of the study With the population growing older in Japan, the number of people who suffer from dementia has been increasing rapidly. It is estimated that the number of dementia people will reach 1.89 million in 2005 and 2.62 million in 2015 (National Institute of Population and Social Security Research,1997). Based on these circumstances, day-care service has been established as one of the ways to provide appropriate care to the dementia people and their families. Day care services are used the most by dementia people who stay at home among various care-giving services (Health and Welfare Statistics Association, 2001). Many of the studies conducted before gave guidelines on day-care services and examined their activities. Studies that focus on the dementia people who use day-care service and their abilities have not been reported so much. It is only recently that study on dementia people's abilities is carried out. In a prior study, which analysed dementia people's "Working activities" such as farm work and preparing for teatime, it was revealed that a "Jiba", a magnetic field, can be created among the dementia people. In such a "Jiba", the dementia people can be interested in each other, respond to other people, display their abilities to the full, and influence on each other by sharing their workplace (Horiuchi, 2000). As it is difficult for dementia people, who have their memory and cognitive abilities impaired, to guess what other people think or make timely remarks, building a good human relationship is usually difficult for them. The prior study, however, showed a possibility for them to establish a good relationship with others by having something to share. It didn't reveal what approaches were actually made by the day-care nurses who were concerned in the process of creating the "Jiba". Little has been studied about how day-care staffs take care of those dementia people. This study clarifies how day-care nurses see dementia people and how they build a relationship with dementia people. It also makes clear that how those nurses create and maintain a "Ba", or a field, where dementia people give full play to their abilities, interacting with other people. Object The purpose of this study is to clarify how nurses build a relationship with dementia people in a day-care centre which is exclusively for dementia people and how they create and maintain a "Ba", or a field, where dementia people give full play to their abilities, interacting with other people. Premise In this study, the symbolic interactionism is used to focus on how nurses see and build a relationship with the dementia people and on how they create and maintain a "Ba", where dementia people interact with other people. Method 1. Design : A qualitative descriptive study using a grounded theory approach. 2. Duration of data gathering: From July to November, 2004. 3. Method of gathering the data: Interview to day-care nurses and observation (The researcher participated in the day-care activities). 4. Place and subjects of gathering the data: The data were gathered in a day-care centre for dementia people in K city in Kanto koshientsu region, where the "Jiba" was recognized in the prior study. The interviewees were the nurses who worked there and consented to participate in this study. They had more than three years of experience in giving care to dementia people and more than two years of working experience in the day-care centre. Dementia people who were observed for this study were those who consented to take part in this study and were over 65 years old, diagnosed as Alzheimer's disease, Vascular dementia, or the mixed type of dementia. 5. Method of analysis: A grounded theory was used based on the data taken from the interview and the observation. At the analysis of the grounded theory, gathering the data and their analyses were conducted simultaneously. Therefore, as much analysis was done as possible just after the first interview and observation so that the results could be used in the following interviews and observation. Data gathering was continued until they were collected enough for this study. Outcome and Discussion: 1. Background information of the subjects: 2. 1) Interviewees: 28 day-care nurses participated in this study. All were female nurses and 14 of them had clinical experience in a psychiatry and nursing experience in a dementia unit. The average years of clinical experience are 13.8 years and the average years of clinical experience in day-care centre were 4.3 years. Each interviewee had more than one interviews, at most four times in order to clarify how nurses felt and what they thought while they were giving care. The research was also done during daily short meetings when nurses hand over their duties to other nurses, staff meetings discussing on their care plans and review. Such data were integrated into other information gathered through the interviews. 2) Observation: 73 care-giving scenes were obtained through observing the care-giving sites. 16 of them were observed in a dementia unit of a hospital that has a day-care centre. 58 of them were observed in a day-care centre, one of which was deleted form the data as it was a case of alcoholic dementia. The data taken through the observation were of 33 people who use day-care service. The average age of day-care users was 77 (13 men and 20 women). The breakout of their diseases was, 14 Alzheimer's disease, 16 vascular dementia, 6 mixed type of them. Category The process of building a relationship between day-care nurses and the dementia people is recognized as "striking a good prospect" process. This process can be divided into four categories. They are; "Finding out a clue of being involved", "Examination of the index of comfort and danger", "Preventing the experience and a hunch from being buried in the depth of their memories", and "A chance to be present". "Finding out a clue of being involved" is done by guessing what the dementia person means. Nurses need to "search for the meanings of their repeated behaviour" and " connect the fragments of information". "Examination of the index of comfort and danger" contains "evaluating the changes as dementia people become ill or grow older", "guessing the situation and the desire of them properly", and "sharing information with other nursing staff and their families". It also includes giving appropriate supports when the mental situation of dementia people aggravate or when they become weak because of ageing, while they do what they want as they wish. "Preventing experience and a hunch form being buried in the depth of their memories" is to "ask dementia people without forcing" to express themselves, pursuing how they "make good use of their skills that they acquired before". "A chance to be present" consists of two sub categories: they are; sharing time "by doing various activities which are familiar to them" and "by appreciating the beauties of nature". Such sharing time and experience, by repeating it, can help dementia people build a relationship that reminds them of good old days even they have their memories impaired. Striking a good prospect and creating "Ba": The involvement recognized in this study as "Striking a good prospect" can be connected with creating a "Ba", that is, creating a comfortable place or field that dementia people feel at ease. Day-care centre can be one of those places. "Striking a good prospect" is, in other words, a process of creating a "Ba". Creating the comfortable field, or "Ba", means giving some particular meanings to a place, time, or space for the people present. When a day-care centre has become a space that gives dementia people a feeling that they can behave naturally without caring of making mistakes, a place where dementia people can be relieved, it has become the "Ba" for dementia people. Usually, such "Ba" generates naturally when one puts oneself into the passage of time, interacting with nature and other people. One can have one's own "Ba" by finding one's own meanings to it. Dementia people, however, find it difficult to recognize the meanings or signs that the place, space, or time has because of their problems of memory and recognition. It is also difficult for them, if they do so, to keep those meanings in mind. Without any approaches to help them recognize such place, space, and time appropriately, there is no "Ba" created, but only a physical place remains. Two factors were recognized as categories of help a "Ba" be maintained. They are; "Restrain the fluctuation of the "Ba" at its minimum" and "Decide the direction of the "Ba". "Restrain the fluctuation of the "Ba" at its minimum" includes "calming down the sense of discomfort within the group" and "Keeping the balance" as sub categories. When some members of the day-care centre felt uneasy or confused, some kind of approaches were seen to settle such scenes so that everyone there could be involved in the same group. "Decide the direction of the "Ba"" is to provide a "loose frame" that day-care users can take part in freely. It also gave some "timely stage effects" at some disappointing moments and gave an appropriate direction to the "Ba" when it was going to be excessively enthusiastic. When the striking a good prospect and maintaining the "Ba" are completed, the "Ba" has become a more comfortable, more secured place. People present, communication with them, and the atmosphere there can "all become irreplaceable" to the people who are at the "Ba". As the dementia progresses, such "Ba", even it is completed, cannot be maintained forever. If the people present at the "Ba" feel satisfied with being there and forget their worries even a short time, however, that means dementia people have longer time to feel comfortable. "All become irreplaceable" consists of two categories of "Making an appropriate landing point" and "Replaceable". "Making an appropriate landing point" contains two sub categories. They are; "Making use of the fluctuation of the "Ba", holding the situation of fluctuation at the same time" and "Keeping the place of the person, waiting for him/her to be interested". Once a "Ba" is created, there is a good possibility of losing its balance affected by the people and the atmosphere there. Just when a "Ba" is newly created, it is important to alleviate any fluctuation but once a "Ba" is completed and maintained well, the fluctuation can be used effectively. "Replaceable" consists of two sub categories. They are; "Exchanging warm looks" and "Being in a relationship that one can communicate with other people without clear explanation". When people agree on being together, they start exchanging information through various ways, including verbal communication. They find a way of sharing the same time and space by adjusting timing of responding to each other. They are not sure to what extent they understand each other, but this kind of communication can be possible because they believe in their capabilities through the exchange in their vague circumstances. It leads to a creation of an attractive "Ba", or a field where dementia people happen to strike the prospect, acknowledge other people's good points, and bring out even the nurses' abilities. Such successful "Ba" accepts all the existence there as they are. The dementia does not just mean being unable to learn something new or unable to understand the circumstances. It also means losing the history of that person and sometimes that person's pride or trust, which are acquired till then, can be threatened. If dementia people can find their "Ba", they can feel relieved there. "Ba" accepts what they are and provides their place or space that they can spend, even the complete cure of the dementia is difficult. It is necessary to examine whether creating a "Ba" can be seen in other care-giving sites in the future. It is also important to give consideration to the nursing education to create and maintain a "Ba" so that it can be applied to the basic and postgraduate education for the dementia care. Analyses according to the dementia's type and hearing different opinions from dementia people will help our society understand more about senior citizens with dementia.
Official announcement place: 堀内園子.認知症ケアの専門性:デイケア看護師による認知症高齢者の「鉱脈を掘り当てる関わり」と「磁場」の形成.日本看護研究学会雑誌.33(2):35-47(2010)
Description: 聖路加看護大学大学院看護学研究科博士論文
Degree field : 博士(看護学)
URI: http://hdl.handle.net/10285/1272
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